Het lokale protocol is leidend en het doseringsadvies bij CVVH op de afzonderlijke medicatiepagina’s op het AmsterdamUMC SwabID vervalt.
| Middel | Oplaad | Onderhoud |
| Aciclovir | IV 1 dd 10 mg/kg |
IV: 1dd 10 mg/kg op geleide van spiegels TDM volgens TDM protocol |
| Amfotericine B liposomaal (ambisome) | Niet aanpassen | |
| nvt | ||
| Amikacine | 15 mg/kg | TDM volgens TDM protocol |
| Amoxicilline | 1 g, bij hoge dosis 2 g | Max 12 g/24 uur continu (10 dagen), overweeg na 10 dagen dosering te verlagen iom infectioloog/apotheker |
| Amoxicilline/ clavulaanzuur | nvt | Alternerend Augmentin 2dd 1000/200 mg en amoxicilline 2dd 1000 mg |
| Anidulafungin | Niet aanpassen | Niet aanpassen |
| Benzylpenicilline | Niet aanpassen | Niet aanpassen |
| Cefotaxim | Niet aanpassen | Niet aanpassen bij max 4 g/24 uur |
| Ceftazidim | 2 g | 6 gram/24 uur of 3dd 2 gram. In ieder geval de eerste 48 uur. Daarna kan de dosis verlaagd worden naar 3 gram/ 24 uur. |
| Ceftriaxon | nvt | Max 2dd 2 gram |
| Cefuroxim | 1500 mg | 3 g continu of 1500 mg 3x per dag; |
| Cefazoline | 1g, bij hoge dosis 2 gram | 2dd 1-2 gram |
| Ciprofloxacine | nvt | Niet aanpassen |
| Clindamycine | nvt | Niet aanpassen |
| Colistine | Niet aanpassen | Niet aanpassen |
| Cotrimoxazol |
1e 24 uur: 2 dd 960 mg. PCP: 1e 72 uur 3 dd 1920 mg Profylaxe PCP: 1 dd 960mg |
480 mg 2 dd of 960 mg 1 dd, op geleide van de plasmaconcentratie. PCP: 1920 2dd. TDM volgens TDM protocol . Profylaxe PCP: 1dd 480 mg . |
| Doxycycline | nvt | Niet aanpassen |
| Erytromycine | nvt | Niet aanpassen |
| Ethambutol | nvt | Standaarddosering 3x/week TDM |
| Flucloxacilline |
1 g bij hoge dosis 2 g
|
Aanpassen van de dosering is alleen nodig bij gebruik van hoge dosering flucloxacilline (8-12 g per dag) gedurende een langere periode; na 10 dagen behandeling moet worden overwogen de dosering te verlagen in overleg met de infectioloog of het Antibioticateam. |
| Fluconazol | 400-800 mg | 1 dd 800-1200 mg |
| Foscarnet |
nvt
|
15 mg/kg 3dd als het niet vermeden kan worden |
| Ganciclovir | Niet aanpassen |
Inductiebehandeling 2,5 mg/kg 1 dd,. Onderhoudsbehandeling: 1,25 mg/kg 1 dd. TDM volgens TDM protocol |
| Gentamicine | 7mg/kg | TDM volgens TDM protocol |
| Itraconazol | nvt | Niet aanpassen |
| Isoniazide | Niet aanpassen | Niet aanpassen |
| Levofloxacine |
1e 24 uur: 2 dd 500 mg
|
1 dd 500 |
| Linezolid | nvt | Niet aanpassen |
| Meropenem | 1 g, bij hoge dosis 2 g | 3-6 g/24 uur; afhankelijk van de indicatie (dus geen aanpassing nodig) |
| Metronidazol | nvt | Niet aanpassen |
| Moxifloxacine | nvt | Niet aanpassen |
| Posaconazol | nvt | 1 dd 300 mg , TDM volgens TDM protocol |
| Rifampicine | nvt | Niet aanpassen |
| Teicoplanine | 6 mg/kg | 4-10mg/kg elke 48 uur, TDM dalspiegel |
| Tobramycine | 5-7 mg/kg | TDM volgens TDM protocol |
| Vancomycine |
15 mg/kg (continu) 25 mg/kg (intermitterend) |
1000mg/24 uur (continu) TDM volgens TDM protocol |
| Voriconazol | Niet aanpassen | Niet aanpassen, TDM volgens TDM protocol |