Overslaan en naar de inhoud gaan

Samenvatting COVID-protocol (versie 5-10-2022)

 

Hoog risico voor progressie COVID19*

Behandeling

 

Asymptomatische SARS-CoV2 infectie

(ambulant of opgenomen voor andere reden)

 

Nee

Geen, monitor patiënt op ontwikkeling symptomatologie

 

 

Ja

Geen, monitor patiënt op ontwikkeling symptomatologie

 

Mild (ambulant, geen extra zuurstofbehoefte)

Nee

Geen

 
 

Ja

Nirmatrelvir/ritonavir  p.o. gedurende 5 dagen indien < 5 dagen klachten

 

Mild (opgenomen, geen extra zuurstofbehoefte)

Nee

Geen, monitor patiënt op ontwikkeling symptomatologie**

 

 

Ja

  • Nirmatrelvir/ritonavir  p.o. gedurende 5 dagen indien < 5 dagen klachten OF bij contra-indicaties
  • Remdesivir 200mg oplaaddosis i.v., gevolgd door 100mg 1dd1 voor in totaal 3 dagen indien patiënt < 7 dagen klachten heeft (alleen mogelijk als patiënt al opgenomen is vanwege andere aandoening)

 

 

Matig ernstig (opgenomen, extra zuurstoftoediening i.v.m. COVID-19 pneumonie)

Nee

  • Dexamethason 6 mg 1dd p.o. of i.v., gedurende max 10 dagen of korter indien O2 afgebouwd

 

EN

Bij aanhoudende pulmonale verslechtering door COVID-19 (O2 behoefte >6 liter/min, andere oorzaken uitgesloten);

  • Tocilizumab 600 mg i.v. eenmalig (indien CRP > 75) OF
  • Baricitinib p.o. (indien niet aan criteria voor Tocilizumab voldaan)

 

 

Ja

Antivirale therapie

  • Remdesivir 200mg oplaaddosis i.v., gevolgd door 100mg 1dd1 voor in totaal 5 dagen indien patiënt < 7 dagen klachten heeft

 

EN

Overweeg toediening neutraliserende SARS-CoV-2 mAb (plasma/tixagevimab-cilgavimab)

 

EN

  • Dexamethason 6 mg 1dd p.o. of i.v., gedurende max 10 dagen of korter indien O2 afgebouwd

 

EN

Bij aanhoudende pulmonale verslechtering door COVID-19 (O2 behoefte >5 liter/min);

  • Tocilizumab 600 mg i.v. eenmalig (indien CRP > 75) OF
  • Baricitinib p.o. (indien niet aan criteria voor Tocilizumab voldaan)

 

 

Ernstig

(behandeling op de intensive care,  beademing of ECMO noodzakelijk)

Nee

Start/continueer

  • Dexamethason 6 mg 1dd p.o. of i.v., gedurende max 10 dagen of korter indien O2 afgebouwd

 

EN

  • Tocilizumab 600 mg i.v. eenmalig (indien CRP > 75) OF

Baricitinib p.o. (indien niet aan criteria voor Tocilizumab voldaan)

 

 

Ja

Start/continueer

  • Dexamethason 6 mg 1dd p.o. of i.v., gedurende max 10 dagen of korter indien O2 afgebouwd

 

EN

  • Tocilizumab 600 mg i.v. eenmalig (indien CRP > 75) OF

Baricitinib p.o. (indien niet aan criteria voor Tocilizumab voldaan)

 

EN

Overweeg toediening neutraliserende SARS-CoV-2 Ab (plasma/tixagevimab-cilgavimab)

 

 

 

* Definitie van patiënten met een zeer hoog risico op een ernstig beloop op basis van immuun status:

Conform LCI-criteria patiëntengroep die ook in aanmerking kwam voor additionele vaccinatie;

  • Patiënten na beenmerg- of stamceltransplantatie (autoloog of allogeen);
  • Patiënten die behandeling voor een kwaadaardige hematologische aandoening ondergaan of recent hebben ondergaan, waaronder CAR-T-cel-therapie;**
  • Alle patiënten met een hematologische maligniteit waarvan bekend is dat dit geassocieerd is met ernstige immuundeficiëntie (bijvoorbeeld chronische lymfatische leukemie, multiple myeloom, ziekte van Waldenström);**
  • Alle patiënten met een solide tumor die minder dan 3 maanden voor hun COVID-19-vaccinaties chemotherapie en/of immune checkpoint inhibitors toegediend kregen (indien die data ontbreekt, hanteer dan behandeling vanaf 1 januari 2021);
  • Alle nierpatiënten die door een specialist gecontroleerd worden, met eGFR <30 ml/min^1.73 m² met immunosuppressiva;
  • Alle dialysepatiënten;
  • personen met primaire immuundeficiëntie waarbij hun specialist dat geïndiceerd vindt (volgens gedefinieerde lijst met indicaties door de Nederlandse Internisten Vereniging);
  • Patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva:
    • B-cel-depleterende medicatie: anti-CD20-therapie, zoals Rituximab, Ocrelizumab;
    • Sterk lymfopenie-inducerende medicatie: Fingolimod (of soortgelijke S1P agonisten), Cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal);
    • Mycofenolaat mofetil in combinatie met 1 of meerdere andere immunosuppressiva.

**Als > 65 jaar en multimorbiditeit en/of partieel gevaccineerd overweeg vroegbehandeling (< 5-7 dagen symptomen) met paxlovid danwel remdesivir.

 

 

a Nirmatrelvir/ritonavir:

  • Indien beschikbaar. Nirmatrelvir/ritonavir is op dit moment nog niet beschikbaar in Nederland.
  • Dosering is gebaseerd op nierfunctie:
    • eGFR >60 ml/min: 300 mg nirmatrelvir/100 ritonavir elke 12 uur voor 5 dagen, de 3 tabletten tegelijkertijd innemen
    • eGFR ≤60 and ≥30 mL/min: 150 mg nirmatrelvir/100 mg ritonavir elke 12 uur voor 5 dagen, de 2 tabletten tegelijkertijd innemen
  • Contra-indicaties:
    • Check interacties met alle medicaties voorafgaand start behandeling middels: https://www.covid19-druginteractions.org/checker
    • Het is te overwegen om kortdurend medicaties met matig/ernstig interacties te staken tijdens gebruik van nirmatrelvir/ritonavir (bijvoorbeeld statines). Bij twijfel overleg met dienstdoende infectioloog en/of apotheker.
    • eGFR <30 mL/min: niet voorschrijven

 

b Remdesivir:

  • Contra-indicaties:

      • eGFR < 30 ml/min,
      • ALAT > 5x verhoogd (upper limit of normal)
  • Bijwerkingen: misselijk/braken, verhoogde transaminasen, verlengde protrombine tijd
  • Monitoring: 2x per week levertesten en nierfunctie
  • Bestellen via orderset “remdesivir bij COVID-19”, starttijd s.v.p. overdag invullen
  • Indien ontslag < 3 dagen of overplaatsing naar IC: staak de remdesivir
  • I.p. niet aan zwangeren i.v.m. gebrek aan ervaring en beperkte effectiviteit

 

c Dexamethason

  • Dosering 6mg 1dd voor maximaal 10 dagen p.o. of i.v. indien geen absolute contra-indicatie voor steroïden en geen andere verklaring dan progressie van COVID-19 gerelateerde ziekte
  • Denk aan glucose dagcurve, zie figuur voor glucose regulatie bij start dexamethason
  • Verricht serologisch onderzoek naar strongyloides bij het starten van behandeling met dexamethason bij patiënten die in endemische gebieden zijn opgegroeid (behandelen indien positief). Wees alert op een Strongyloides hyperinfectie bij het optreden van een gram negatieve sepsis na start steroïden.
  • Denk wanneer er nog langer en/of hogere dosering steroïden worden gegeven bij patiënten van niet Westerse afkomst ook aan eventuele reactivatie van HBV en TBC. Verricht laagdrempelig HBV-serologie (HBsAg, anti HBc) en overleg zo nodig met de consulent infectieziekten (AMC 020-5660562; Vumc 61808) naar mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. 
  • Indien ontslag < 10 dagen: staak de dexamethason bij ontslag
  • Geef bij zwangeren;
  • 2 dd 100 mg hydrocortison i.p.v. dexamethason, tenzij er sprake is van dreigende partus of een hoog risico op sectio voor de a-terme periode wanneer dexamethason geïndiceerd kan zijn t.b.v. foetale longrijping. Breng in alle gevallen de gynaecoloog op de hoogte van de opname en voorgestelde behandeling.

 

d Tocilizumab

  • Dosering: Tocilizumab 600mg i.v. over een uur (fixed dose).
  • Volwassen patiënt met bewezen SARS-CoV-2 infectie opgenomen op de verpleegafdeling met (1) persisterend respiratoir verslechteren zodanig dat er noodzaak is tot zuurstofsuppletie >5 L O2 via een venturimasker, non-rebreathing masker, NIV of high flow nasal oxygen (Optiflow), EN (2) CRP van boven de 75 mg/L, EN (3) bij wie toename van longinflammatie ten gevolge van COVID-19 hiervoor de meest aannemelijke verklaring is. (denk aan trombo-embolische complicaties, decompensatio cordis of secundaire infectie). 
  • Volwassen patiënt met bewezen SARS-CoV-2 infectie opgenomen op de IC met respiratoire insufficiëntie vanwege Covid-19 met een CRP van boven de 75 mg/L. Therapie dient binnen 24 uur na IC opname gestart te worden. 
  •  (Relatieve) contra-indicaties: 
    • Klinische verdenking op actieve infectie, anders dan Covid-19, zoals bacteriële superinfectie, HSV, CMV, Aspergillus  
    • Extra weging geboden bij onderliggende ziekte/behandeling die leidt tot ernstige immunosuppressie (bv. neutropenie)  
    • Bekende allergie voor IL-6 therapie  
    • Verhoogde leverwaarden (ALT/AST > 5 x de normaalwaarden)  
    • Bloedplaatjes < 50 x 109/L  
    • Aandoening van de dikke darm zoals diverticulitis  
  • Zwangeren: Tocilizumab is i.p. het middel van 1e keus indien zij volgens de SWAB-leidraad in aanmerking komen voor anti-IL6 therapie. Zie hiervoor Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infectie met SARS–CoV-2) | SWAB; legenda onder tabel 1; ^^zwangeren.
  •  NB: na toediening van IL6 remmers zal CRP snel dalen tot zeer lage waarde. CRP kan dan niet meer gebruikt worden als biomarker voor systemische inflammatie

 

e Baricitinib

  • Baricitinib kan eventueel ook na anti-IL-6 behandeling gegeven worden als de patiënt niet opknapt.
  • Voorlopig bestaat er in ons centrum een voorkeur voor anti-IL-6 therapie boven baricitinib gezien de uitgebreidere ervaring hiermee.
  • De dosering baricitinib is 4 mg per os max. 14 dagen (niet doorgeven na ziekenhuisontslag)
  • Dosering is gebaseerd op nierfunctie:
    • eGFR >60 ml/min: Baricitinib 4 mg per os een keer per dag
    • eGFR ≤60 and ≥30 mL/min: Baricitinib 2 mg per os een keer per dag
    • eGFR ≤30: niet voorschrijven
  • Screening op hepatitis B en C – en laagdrempelig op TBC - wordt aangeraden. Zie voorts de voorzorgen in Farmacotherapeutisch kompas
  • Een bijkomende infectie anders dan SARS-CoV-2 is een relatieve contra-indicatie

 

f Tixagevimab-cilgavimab

  • In vroegbehandeling is er een effect van deze behandeling op ziekenhuisopnames en lijkt een gunstig effect te hebben mortaliteit bij opgenomen patiënten.
  • Neutralisatie van Omicron variant is minder dan van wildtype/delta
  • Gezien schaarste plasma kan bij opgenomen zeer hoog risicopatiënten, waarbij geen plasma gegeven kan worden wegens schaarste na bespreking in MDO besloten worden om toch tixagevimab-cilgavimab behandeling te geven.
  • Dosering is tixagevimab-cilgavimab 300/300 mg iv eenmalig

 

g Convalescent plasma

  • Twee studies onderzochten effect van plasmagederiveerde antistoftherapie bij immungecompromitteerde opgenomen patiënten, waarbij dit effectief bleek in voorkomen van ernstig beloop en zelfs mortaliteit verminderde (laatste is gebaseerd op abstract op congres).
  • Twee eenheden quarantaine plasma kan worden aangevraagd via dienstdoende transfusiespecialist bij Sanquin en gegeven worden op achtereenvolgende dagen.
  • Antistofbepaling (liaison anti-Sars IgG) bij patiënt is niet noodzakelijk vooraf (maar kan evt. verricht worden om immuunstatus nader te onderzoeken).