* Definitie van patiënten met een hoog risico op progressie COVID-19:

•        na orgaantransplantatie;

•         na beenmerg- of stamceltransplantatie (autoloog of allogeen)#;

•         patiënten die behandeling voor een kwaadaardige hematologische aandoening ondergaan of recent hebben ondergaan, waaronder CAR-T-cel therapie#;

•        alle patiënten met een hematologische maligniteit waarvan bekend is dat dit geassocieerd is met ernstige immuundeficiëntie (bijv. chronische lymfatische leukemie, multiple myeloom, ziekte van Waldenström)#;

•        alle kankerpatiënten (solide tumoren) die minder dan 3 maanden voor hun COVID-19 vaccinaties chemotherapie en/of immune checkpoint inhibitors toegediend kregen;

•         personen met primaire immuundeficiëntie waarbij hun specialist dat geïndiceerd vindt (volgens gedefinieerde lijst met indicaties door de Nederlandse Internisten Vereniging);

•        Patiënten met sikkelcelziekte

•         patiënten die behandeld worden met de volgende immunosuppressiva:

o   B-cel depleterende medicatie: anti-CD20 therapie, zoals Rituximab, Ocrelizumab;

o   sterk lymfopenie-inducerende medicatie: fingolimod (of soortgelijke S1P agonisten), cyclofosfamide (zowel pulsen als hoog oraal); mycofenolaat mofetil in combinatie met langdurig gebruik van 1 of meerdere andere immunosuppressiva.

 

#: indien hiervoor onder behandeling of in de afgelopen 2 jaar hiervoor onder behandeling geweest.

##: i.v.m. een contra-indicatie voor nirmatrelvir/ritonavir bij een slechte nierfunctie zijn (1) nierpatiënten met een eGFR

 

 

 

a Nirmatrelvir/ritonavir:

-          Dosering is gebaseerd op nierfunctie:

o   eGFR >60 ml/min: 300 mg nirmatrelvir/100 ritonavir elke 12 uur voor 5 dagen, de 3 tabletten tegelijkertijd innemen

o   eGFR ≤60 en ≥30 mL/min: 150 mg nirmatrelvir/100 mg ritonavir elke 12 uur voor 5 dagen,  de 2 tabletten tegelijkertijd innemen

-          Contra-indicaties:

o   Check interacties met alle medicaties voorafgaand start behandeling middels: https://www.covid19-druginteractions.org/checker. 

o   Het is te overwegen om kortdurend medicaties met matig/ernstig interacties te staken tijdens gebruik van nirmatrelvir/ritonavir (bijvoorbeeld statines). Bij twijfel overleg met dienstdoende infectioloog en/of apotheker. LET OP de duur van staken van comedicatie varieert.

• eGFR <30 mL/min: niet voorschrijven

 

 

b  Dexamethason

-          Dosering  6mg  1dd voor maximaal 10 dagen  p.o of i.v. indien geen absolute contraindicatie voor steroïden en geen andere verklaring dan progressie  van COVID-19  gerelateerde ziekte

-          Denk aan glucose dagcurve, zie figuur voor glucose regulatie bij start dexamethason

-          Verricht serologisch onderzoek naar strongyloides bij het starten van behandeling met dexamethason bij patiënten die in endemische gebieden zijn opgegroeid (behandelen indien positief). Wees alert op een Strongyloides hyperinfectie bij het optreden van een gram negatieve sepsis na start steroïden.

-          Denk wanneer er nog langer en/of hogere dosering steroïden worden gegeven bij patiënten van niet Westerse afkomst ook aan eventuele reactivatie van HBV en TBC. Verricht laagdrempelig HBVserologie (HBsAg, anti HBc) en overleg zo nodig met de consulent infectieziekten (AMC 020-5660562; Vumc 61808) naar mogelijkheden voor diagnostiek en behandeling. 

-          Indien ontslag < 10 dagen: staak de dexamethason bij ontslag

-          Geef bij zwangeren;

-          2 dd 100 mg hydrocortison i.p.v. dexamethason, tenzij er sprake is van dreigende partus of een hoog risico op sectio voor de a-terme periode wanneer dexamethason geïndiceerd kan zijn t.b.v. foetale longrijping. Breng in alle gevallen de gynaecoloog op de hoogte van de opname en voorgestelde behandeling.

 

c Tocilizumab

-          Dosering: Tocilizumab 600mg i.v. over een uur (fixed dose).

-          Volwassen patiënt met bewezen SARS-CoV-2 infectie opgenomen op de verpleegafdeling  met (1) persisterend respiratoir verslechteren zodanig dat er noodzaak is tot zuurstofsuppletie >5 L O2 via een venturimasker, non-rebreathing masker, NIV of high flow nasal oxygen (Optiflow), EN (2) CRP van boven de 75 mg/L, EN  (3) bij wie toename van longinflammatie ten gevolge van COVID-19 hiervoor de meest aannemelijke verklaring is. (denk aan tromboembolische complicaties, decompensatio cordis of secundaire infectie). 

-          Volwassen patiënt met bewezen SARS-CoV-2 infectie opgenomen op de IC met respiratoire insufficiëntie vanwege Covid-19 met een CRP van boven de 75 mg/L. Therapie dient binnen 24 uur na IC opname gestart te worden. 

-           (Relatieve) contra-indicaties: 

-          Klinische verdenking op actieve infectie, anders dan Covid-19,  zoals bacteriële superinfectie, HSV, CMV, Aspergillus  

-          Extra weging geboden bij onderliggende ziekte/behandeling die leidt tot ernstige immunosuppressie (bv. neutropenie)  

-          Bekende allergie voor IL-6 therapie  

-          Verhoogde leverwaarden (ALT/AST > 5 x de normaalwaarden)  

-          Bloedplaatjes < 50 x 109/L  

-          Aandoening van de dikke darm zoals diverticulitis  

-          Zwangeren: Tocilizumab is i.p. het middel van 1e keus indien zij volgens de SWAB leidraad in aanmerking komen voor anti-IL6 therapie. Zie hiervoor Medicamenteuze behandeling voor patiënten met COVID-19 (infectie met SARS–CoV-2) | SWAB; legenda onder tabel 1; ^^zwangeren.

-           NB: na toediening van IL6 remmers zal CRP snel dalen tot zeer lage waarde. CRP kan dan niet meer gebruikt worden als biomarker voor systemische inflammatie

 

d Baricitinib

-          Baricitinib kan eventueel ook na anti-IL-6 behandeling gegeven worden als de patiënt niet opknapt.

-          Voorlopig bestaat er in ons centrum een voorkeur voor anti-IL-6 therapie boven baricitinib gezien de uitgebreidere ervaring hiermee.

-          De dosering baricitinib is 4 mg per os max. 14 dagen (niet doorgeven na ziekenhuisontslag)

-          Dosering is gebaseerd op nierfunctie:

o   eGFR >60 ml/min: Baricitinib 4 mg per os een keer per dag

o   eGFR ≤60 and ≥30 mL/min: Baricitinib 2 mg per os een keer per dag

o   eGFR ≤30: niet voorschrijven

-          Screening op hepatitis B en C – en laagdrempelig op TBC - wordt aangeraden. Zie voorts de voorzorgen in Farmacotherapeutisch kompas

-          Een bijkomende infectie anders dan SARS-CoV-2 is een relatieve contra-indicatie